1. Ile dziennie wypijasz wody niegazowanej, mineralnej bez gazu, niesłodzonej lub herbat owocowych?

2. Ile razy w tygodniu zjadasz pełnoziarniste wyroby?  (pełnoziarnisty chleb, kasze, muesli…)

3. Ile porcji świeżych owoców zjadasz dziennie?  (1 porcja to odpowiednio 1 jabłko lub pomarańcza, kiwi, banan)

4. Ile świeżych zielonych warzyw zjadasz tygodniowo?

5. Ile roślin strączkowych zjadasz tygodniowo?  rośliny strączkowe to cieciorka, fasola, soczewica, groch

6. Ile orzechów albo ziaren słonecznika lub sezamu zjadasz tygodniowo?

7. Ile dziennie używasz sera żółtego, śmietany, masła lub innych tłustych mlecznych produktów?

8. Ile tygodniowo zjadasz słodyczy (czekolada, ciastka, lody)?  1 porcja to jedna mniejsza tabliczka czekolady, jedna kulka lodów itd.

9. Ile tygodniowo zjadasz smażonych potraw?  (włącznie z chipsami)

10. Ile tygodniowo zjadasz wędlin?  1 porcja to 100 g wędliny

11. Ile tygodniowo zjadasz mięsa?  (włączając ryby i drób, ale poza wędlinami)  1 porcja to 100 g mięsa

12. Ile tygodniowo zjadasz jajek?

13. Ile dziennie wypalasz papierosów?

14. Ile razy ćwiczysz w tygodniu? (przez min. 20 min)  bieganie, szybkie spacery, pływanie, aerobik, inny sport

15. Ile razy tygodniowo oglądasz telewizję, więcej niż 2 godziny dziennie?

16. Ile razy w tygodniu odczuwasz stany depresyjne albo poczucie beznadziei?

17. Ile razy w tygodniu wypijasz napoje alkoholowe?  1 porcja to 0,5 litra piwa, lampka wina, 50 ml wódki

18. Średnio ile godzin na dobę poświęcasz na sen?

19. Ile masz lat?